Schadeformulier aansprakelijkheid

Vul het formulier in

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht

 

STOP

Schade door een gemeentelijk voertuig?

Heeft u schade door een gemeentelijk voertuig? Neem contact op met de gemeente en vul samen met de chauffeur van het voertuig een schadeformulier in. Gebruik dan niet dit formulier.

Maximaal 9Mb bijlagen

Wij kunnen uw aansprakelijkstelling beter beoordelen wanneer u bewijsstukken meestuurt. U kunt bij dit formulier maximaal 9Mb aan bijlagen toevoegen. Heeft u meer bijlagen? Vul dan dit formulier helemaal in en verstuur het. U ontvangt direct het zaaknummer via e-mail. Via "MijnGemeente" kunt u bij uw zaak de documenten of foto's uploaden.

Ondertekenen

Na het invullen, ondertekent u dit formulier online. Als u dit formulier voor een organisatie invult, gebruikt u hiervoor eHerkenning. Vult u het voor uzelf in, dan gebruikt u DigiD. Daarna kunt u het formulier versturen.

Heeft u als bedrijf, stichting of vereniging nog geen eHerkenning, klik dan hier voor meer informatie.
Het aanvragen van eHerkenning is heel eenvoudig. Voor het indienen van dit formulier is eHerkenning niveau 1 (EH1) al voldoende.

dd-mm-jjjj
Omschrijf zo nauwkeurig mogelijk waar de gebeurtenis plaatsvond
*Heeft u foto's of een situatieschets om toe te voegen? Later in dit formulier kunt u bestanden uploaden
*Getuige(n)

Aard van de schade

Materiële schade

Omschrijf zo exact mogelijk. Vermeld het kenteken bij motorvoertuigen.
*Bent u zelf verzekerd tegen deze schade?
*Heeft u (ook) letselschade opgelopen?
*Heeft u de schade gemeld bij de politie?

Motivatie

*Is de schade of de oorzaak van de schade al eerder gemeld bij de gemeente Terneuzen?